ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΔΙΑΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

Στα χέρια εξειδικευμένων καθετηριαστών και σε κέντρα διακίνησης μεγάλου όγκου διακερκιδικών καθετηριασμών,

η διακερκιδική στεφανιογραφία και παρέμβαση προσφέρουν μεγαλύτερη άνεση στον ασθενή, λιγότερες επιπλοκές στο σημείο παρακέντησης, και μειωμένο κόστος χωρίς να μειώνουν την επιτυχία της επέμβασης ή την μακροχρόνια έκβαση. Οι ασθενείς με Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΟΕΜ), ωφελούνται ιδιαιτέρως από την διακερκιδική προσπέλαση της στεφανιαίας παρέμβασης.

Η εξειδίκευση σε διακερκιδικούς καθετηριασμούς και παρεμβάσεις, ιδιαίτερα για έναν έμπειρο καθετηριαστή στους διαμηριαίους καθετηριασμούς, απαιτεί χρόνο, προσπάθεια και ταπεινότητα. Πάραυτα, στις Η.Π.Α. υπάρχει μια δραματική αύξηση τα τελευταία χρόνια καρδιολόγων που προτίθενται να «κάνουν το άλμα» προς τους διακερκιδικούς καρδιακούς καθετηριασμούς. Η διακερκιδική παρακέντηση έχει γίνει η βασική μέθοδος παρακέντησης για έναν αυξανόμενο αριθμό καρδιολόγων και αναμφίβολα θα συνεχίσει με αυξανόμενους ρυθμούς.

Ιστορική αναδρομή

Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) δεν είναι σήμερα  η ίδια με ότι ήταν πριν από 2 δεκαετίες. Το πεδίο της επεμβατικής καρδιολογίας έχει δει δραματική αύξηση στην επιτυχία των επεμβάσεων και μειώσεις στις ισχαιμικές και αιμορραγικές επιπλοκές, κυρίως λόγω της προόδου στα αντιαιμοπεταλιακά, στα φαρμακευτικά πρωτόκολλα βάση δεδομένων, και στην πρόοδο της τεχνολογίας των συσκευών, και των υλικών. Με αυτές τις επιτυχίες, η προσοχή τώρα στρέφεται στην μείωση των επιπλοκών που σχετίζονται με το αγγείο παρακέντησης. Η έρευνα για την μέθοδο παρακέντησης με λιγότερες αιμορραγίες, σε συνδυασμό με τον στόχο σχεδίασης μιας περισσότερο άνετης για τον ασθενή επέμβασης, οδήγησε σε αναπτέρωση του ενδιαφέροντος για την διακερκιδική προσπέλαση, σε αντιδιαστολή με την παραδοσιακή μηριαία προσπέλαση, για καθετηριασμό και παρεμβάσεις των στεφανιαίων.

Η προσπέλαση της καρδιάς από τα άνω άκρα δεν είναι καινούργια ιδέα. Για την ακρίβεια, ο πρώτος καρδιακός καθετηριασμός σε ανθρώπους πραγματοποιήθηκε μέσω της βραχιονίου φλέβας από τον Werner Forssman το 1929, και ο πρώτος διακερκιδικός αορτικός καθετηριασμός περιεγράφηκε το 1948. Οι πρώτες αγγειοπλαστικές τη δεκαετία του 1970 όμως, απαιτούσαν μεγάλους οδηγούς καθετήρες, που απαιτούσαν μεγαλύτερη αρτηριακή πρόσβαση, οπότε η παρακέντηση της μηριαίας έγινε ο κύριος τρόπος αρτηριακής πρόσβασης για στεφανιογραφία και παρέμβαση.

Αν και η πρώτη διακερκιδική αγγειογραφία ανακοινώθηκε από τους Campeau και συνεργάτες το 1989, και λίγο μετά ακολούθησε η πρώτη αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης από τους Kiemeneij και Laarman το 1993, η διακερκιδική στεφανιογραφία χαρακτηριζόταν «εφεδρική» πρόσβαση για ασθενείς χωρίς εναλλακτική αγγειακή πρόσβαση.

 Η μηριαία προσπέλαση παραμένει η κύρια αρτηριακή προσπέλαση στεφανιογραφίας στις Η.Π.Α. Μέχρι το 2008, μόνο 1,3% των στεφανιαίων παρεμβάσεων στις Η.Π.Α. πραγματοποιούνταν με την κερκιδική προσπέλασης. Ο διακερκιδικός καθετηριασμός είναι τώρα πολύ συχνότερος στην Ευρώπη ή την Ασία. Πάντως η στεφανιογραφία με κερκιδική προσπέλαση στις Η.Π.Α. έχει αυξανόμενη χρήση και έχει γίνει δεκτή με ενθουσιασμό τα τελευταία χρόνια, λόγω μεγαλύτερης άνεσης του ασθενούς, μειωμένο χρόνο νοσηλείας και κόστους νοσηλίων, και αθροιστικών δεδομένων που δείχνουν κλινικό όφελος, κυρίως όσων αφορά τις επιπλοκές στο  σημείο παρακέντησης. Στις Η.Π.Α. η αναλογία διακερκιδικών αγγειοπλαστικών αυξήθηκε από 1,2% στοπρώτο τρίμηνο του 2007 σε 16,1% στο τρίτο τρίμηνο του 2012 και αναλογεί στο 6,3% των συνολικών επεμβάσεων από το 2007 έως το 2012(n=178,643).

Πλεονεκτήματα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης

Το κύριο πλεονέκτημα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης είναι οι μειωμένες επιπλοκές στο σημείο παρακέντησης. Επειδή η κερκιδική αρτηρία είναι μικρή και επιφανειακή, είναι εύκολα συμπιεστή, και οι αιμορραγικές επιπλοκές που αφορούν την  κερκιδική προσπέλαση είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Αντίθετα, ο καθετηριασμός της μηριαίας αρτηρίας, έχει σημαντικό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών που σχετίζονται με το σημείο προσπέλασης. Αιματώματα και ψευδοανευρύσματα στο σημείο αρτηριακής προσπέλασης είναι συχνές και επώδυνες επιπλοκές της στεφανιογραφίας που είναι πολύ σπανιότερα με την κερκιδική προσπέλαση. Η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, αντίθετα, είναι μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του μηριαίου αρτηριακού καθετηριασμού. Κάποιοι πληθυσμοί ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι και παχύσαρκοι ασθενείς, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών από τον καθετηριασμό μηριαίας αρτηρίας.

Μέχρι το 80% όλων των μείζονων αιμορραγικών συμβαμάτων που σχετίζονται με PCI μπορεί να αφορά το σημείο παρακέντησης, και οι μείζονες και οι ελάσσονες αιμορραγίες των PCI είναι σημαντικοί προγνωστικοί δείκτες νοσηρότητας και θνητότητας.

Στις ομάδες ασθενών που ωφελούνται ιδιαίτερα από την διακερκιδική στεφανιογραφία περιλαμβάνονται οι ηλικιωμένοι, αυτοί με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και όσοι λαμβάνουν ΙΙb/IIIa.

Η μεγαλύτερη άνεση για τον ασθενή είναι ένα ακόμα σημαντικό πλεονέκτημα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας. Ακόμα και με τις συσκευές αγγειακής σύγκλισης, οι στεφανιογραφία με μηριαία προσπέλαση απαιτεί από τον ασθενή να παραμείνει ανάσκελα για παρατεταμένο χρονικό διάστημα μετά την εξέταση ώστε να επιτευχθεί αιμόσταση. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσάρεστο για ασθενείς με χρόνια προβλήματα οσφυαλγίας. Με την κερκιδική προσπέλαση δεν απαιτείται πλέον κατάκλιση μετά την εξέταση, και οι περισσότεροι ασθενείς είναι περιπατητικοί αμέσως μετά την επέμβαση. Οι ασθενείς σαφώς προτιμούν την κερκιδική προσπέλαση.

Στη μελέτη RIVAL, 90% των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε διακερκιδική προσπέλαση ανέφεραν ότι θα προτιμούσαν την ίδια προσπέλαση εάν χρειαζόταν να υποβληθούν ξανά στην ίδια εξέταση, σε αντίθεση με 49% στον βραχίονα της προσπέλασης της μηριαίας. Άλλες μελέτες ανέφεραν καλύτερη ποιότητα ζωής με τον διακερκιδικό παρά με τον διαμηριαίο καρδιακό καθετηριασμό.

Ο διακερκιδικός καθετηριασμός έχει επίσης την δυνατότητα να μειώσει το κόστος της διαδικασίας. Λιγότερες επιπλοκές ισοδυναμούν με βραχύτερες νοσηλείες. Επιπλέον, λιγότερο προσωπικό χρειάζεται για να φροντίζει τους ασθενείς μετά από διακερκιδικό καθετηριασμό. Επιπλέον, είναι εφικτό το εξιτήριο αυθημερόν μετά από στεφανιαία παρέμβαση, κάτι που μειώνει τον χρόνο παραμονής και τα νοσήλια σημαντικά. Μια μελέτη έδειξε ότι οι PCI με διακερκιδική προσπέλαση κόστιζε λιγότερο από αυτές με μηριαία προσπέλαση κατά περισσότερο από 800$ ανά ασθενή.

Μειονεκτήματα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης

Η διακερκιδική στεφανιογραφία και παρέμβαση έχει απότομη καμπύλη μάθησης. Ο χειρισμός της κερκιδικής αρτηρίας και του αορτικού τόξου με οδηγά σύρματα και καθετήρες με κερκιδική προσπέλαση είναι πιο δύσκολος τεχνικά από ότι με την μηριαία προσπέλαση. Η κερκιδική και η υποκλείδια αρτηρία έχουν συχνά ελικοειδή πορεία και απαιτείται εξειδίκευση του καθετηριαστή στην προώθηση υλικών σε τέτοια αγγεία.

Ο χειρισμός των καθετήρων και ο καθετηριασμός των στεφανιαίων αρτηριών διακερκιδικά διαφέρει επίσης τεχνικά από ότι μέσω της μηριαίας αρτηρίας και απαιτεί άλλες δεξιότητες. Μελέτες έδειξαν σημαντική μείωση στην αποτυχία στης επέμβασης, το access-site crossover , τους χρόνους της εξέτασης και τους χρόνους ακτινοσκόπησης, όσο βελτιώνονται ο όγκος περιστατικών και η εμπειρία των καθετηριαστών. Οι Jolly και συνεργάτες βρήκαν ότι σε έμπειρους στην διακερκιδική παρακέντηση καθετηριαστές, το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης με διακερκιδική προσπέλαση σε σύγκριση με την διαμηριαία προσπέλαση δεν διέφερε, αλλά σε άπειρους καθετηριαστές το ποσοστό της αποτυχίας της επέμβασης ήταν υψηλό.

Μια υπομελέτη της RIVAL αξιολόγησε περαιτέρω τον ρόλο του κέντρου και του όγκου περιστατικών του καθετηριαστή στην κλινική έκβαση. Οι συγγραφείς βρήκαν στενή αλληλεπίδραση ανάμεσα στον συνολικό όγκο και τον όγκο των διακερκιδικών επεμβάσεων του κέντρου, και την κλινική έκβαση, αλλά όχι με τον όγκο των διαμηριαίων επεμβάσεων του κέντρου.

Μια μελέτη βρήκε ότι στους ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες αποτυχίας της επέμβασης σε κέντρο μετρίου- χαμηλού όγκου διακερκιδικών καθετηριαστών περιλαμβάνονταν ηλικία ασθενούς μεγαλύτερη των 75, προηγούμενη αορτοστεφανιαία παρέμβαση (CABG), και μικρό ανάστημα.

 Ο μεγάλος χρόνος της επέμβασης και η αυξημένη έκθεση στην ακτινοβολία είναι προβλήματα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας. Πολλές μελέτες έδειξαν παρατεταμένους χρόνους επέμβασης και ακτινοσκόπησης για την διαδερμική στεφανιογραφία σε σύγκριση με την διαμηριαία. Το κενό γεφυρώνεται όμως σημαντικά με την αύξηση του όγκου και της εμπειρίας του καθετηριαστή. Για έμπειρους καθετηριαστές, η διαφορά στην ακτινοσκόπηση είναι μικρή. Για την ακρίβεια ο χρόνος της επέμβασης διακερκιδικά είναι συντομότερος. Η αθροιστική έκθεση στην ακτινοβολία του καθετηριαστή είτε με καθετηριασμό της δεξιάς, είτε της αριστεράς κερκιδικής είναι χαμηλά εντός του ετήσιου επιτρεπτού ορίου ισοδύναμων δόσεων.

Η απόφραξη της κερκιδικής είναι μια πιθανή επιπλοκή του διακερκιδικού καθετηριασμού ,αν και σπάνια είναι κλινικά σημαντικό γεγονός εάν διαπιστωθεί πριν την επέμβαση ότι υπάρχει επαρκής αιμάτωση από την ωλένια στο παλαμιαίο τόξο. Η απόφραξη της κερκιδικής μπορεί δυνητικά να περιορίσει μελλοντικά την κερκιδική πρόσβαση και να εμποδίσει μελλοντικά την χρήση της αρτηρίας για fistula αιμοκάθαρσης ή αρτηριακό μόσχευμα για αορτοστεφανιαία παράκαμψη, όποτε πρέπει να γίνεται προσπάθεια αποφυγής της απόφραξης. Υπάρχουν τεχνικές που αποδεδειγμένα μειώνουν την απόφραξη κερκιδικής αρτηρίας.

Ενδείξεις  

Στεφανιαίες παρεμβάσεις σε συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών/ στεφανιαίων αλλοιώσεων

Οι περισσότερες περίπλοκες στεφανιαίες παρεμβάσεις μπορούν με ασφάλεια με πραγματοποιηθούν με διακερκιδική προσπέλαση. Επεμβάσεις σε διχασμό, αναρροφήσεις θρόμβων, χρόνιες αποφράξεις, στομιακές βλάβες, περιστροφική αθηρεκτομή (με burr διαμέτρου μεγέθους μέχρι 1.5-mm) και εμβολική προστασία μπορούν όλα να γίνουν επιτυχώς και συστηματικά μέσω θηκαριών 6F, δηλαδή η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών είναι κατάλληλοι να υποβληθούν σε αυτές τις επεμβάσεις δια μέσω της κερκιδικής προσπέλασης.

Σε μια μελέτη ενός κέντρου, η διακερκιδική διαδερμική στεφανιαία επαναιμάτωση στεφανιαίας νόσου απροστάτευτου στελέχους, σχετιζόταν με παρόμοια επιτυχία της επέμβασης, βραχύτερη νοσηλεία, λιγότερες αιμορραγίες και συγκρίσιμες μακροπρόθεσμα κλινική ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με την διαμηριαία προσπέλαση. Η επαναιμάτωση των χρονίων αποφράξεων στεφανιαίων διακερκιδικά έχει επίσης αποδειχθεί ασφαλής και αποτελεσματική.

Οι ασθενείς με ΟΕΜ είναι αντικείμενο μελετών όσον αφορά την καταλληλότητα τους για διακερκιδική πρωτογενή PCI. Σε αυτόν τον πληθυσμό που είναι γνωστό ότι π κίνδυνος αιμορραγίας είναι αυξημένος, ο διακερκιδικός καθετηριασμός φαίνεται ότι είναι κατάλληλος για την μείωση των επιπλοκών στο σημείων προσπέλασης και των αιμορραγικών επιπλοκών. Οι αρχικές ανησυχίες όσον αφορά την αύξηση του χρόνου της επέμβασης και η μείωση του χρόνου door-to-balloon καθησυχάσθηκαν από πολλαπλές μελέτες που απέδειξαν ότι ο διακερκιδικός καθετηριασμός είναι ασφαλής και εφικτός για ασθενείς με ΟΕΜ χωρίς να επηρεάζεται ο χρόνος door-to-balloon.

Στην μελέτη RIVAL, μια μεγάλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη με προκαθορισμένη ανάλυση υποομάδων σχεδόν 2000 ασθενών με ΟΕΜ, φάνηκε σημαντικό όφελος στο συνδυασμένο αποτέλεσμα θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού και μείζονων αιμορραγιών –που δεν σχετίζονταν με CABG στις 30 μέρες σε ασθενείς με διακερκιδικό σε σύγκριση με διαμηριαίο καθετηριασμό. Οι ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία ως επί το πλείστο αποκλείστηκαν από αυτές τις μελέτες. 

Δύο επιπλέον τυχαιοποιημένες μελέτες συνέκριναν την διακερκιδική με την διαμηριαία αρτηριακή προσπέλαση για πρωτογενή ή rescue PCI σε ασθενείς με ΟΕΜ. Η μελέτη RIFLE STE-ACS ήταν μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που ενέταξε 1000 ασθενείς με ΟΕΜ που υποβάλλονταν σε πρωτογενή ή rescue PCI και συμπεριέλαβε ασθενείς σε καρδιογενή καταπληξία. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο των 30- ημερών συνδυασμένων συμβαμάτων παρουσιάστηκαν σε 68 ασθενείς (13.6%) της διακερκιδικής ομάδας και 105 ασθενείς (21%) της διαμηριαίας ομάδας (P = .003). Η διακερκιδική προσπέλαση σχετιζόταν με σημαντικά μικρότερη συχνότητα καρδιακής θνητότητας (5.2% αντί 9.2%, P = .020), αιμορραγιών  (7.8% αντί 12.2%, P = .026), και βραχύτερης νοσηλείας (5 μέρες αντί 6, P = .03).

Η μελέτη STEMI-RADIAL επίσης τυχαιοποίησε ασθενείς με ΟΕΜ σε κερκιδική ή μηριαία προσπέλαση και ενέταξε πάνω από 700 ασθενείς. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο, της αθροιστικής επίπτωσης των μείζονων αιμορραγιών και επιπλοκών σημείου παρακέντησης, στις 30 ημέρες, συνέβει σε 1,4% της κερκιδικής προσπέλασης (n=348) και 7,2% των μηριαίων (n=359) (P = .001). Τα συνδυασμένα ανεπιθύμητα συμβάματα συνέβησαν σε 4,6% των κερκιδικών και 11% των μηριαίων προσπελάσεων (P = .028),αν και οι θνητότητες ήταν παρόμοιες (2.3% αντί 3.6%, αντίστοιχα P = .31). οι συγγραφείς κατέλειξαν  ότι «οι ασθενείς με ΟΕΜ που υποβάλλονταν σε πρωτογενή PCI από καθετηριαστές με εξοικειωμένους και στις δύο προσπελάσεις, η κερκιδική σχετιζόταν με σημαντικά λιγότερες μείζονες αιμορραγίες και επιπλοκές σημείου παρακέντησης και ανώτερο καθαρό κλινικό όφελος. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν την χρήση της κερκιδικής στην πρωτογενή PCI σαν πρώτη επιλογή μετά από κατάλληλη εκπαίδευση.

Μια μελέτη συγκεκριμένα εξέτασε το ερώτημα της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας της διακερκιδικής PCI στις γυναίκες. Η μελέτη SAFE-PCI ενέταξε περίπου 1800 γυναίκες που υποβάλλονταν σε προγραμματισμένη PCI που τυχαιοποιήθηκαν για διακερκιδική ή διαμηριαία προσπέλαση. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στους θανάτους, αγγειακές επιπλοκές, ή στις έκτακτες επαναιματώσεις στις 30 μέρες 5.2% αντί 3.4% (P = .26).

Αντενδείξεις

Εναλλακτική αρτηριακή προσπέλαση πρέπει να αναζητάτε σε ασθενείς με ανώμαλα ευρήματα δοκιμασίας Allen, κακή άρδευση χειρός, ή ευρήματα από την φυσική εξέταση που να δείχνου ότι η κερκιδική αρτηρία είναι πολύ μικρή για τοποθέτηση θηκαριού.

Οι ασθενείς με γνωστή αρτηριακή απόφραξη ή ανατομία που παλαιότερα έχει αποδειχθεί απαγορευτική για διακερκιδική πρόσβαση πρέπει να υποβάλλονται σε καθετηριασμό μέσω εναλλακτικής αρτηριακής πρόσβασης.

Ομόπλευρος κερκιδικός καθετηριασμός σε ασθενείς με fistulae αιμοκάθαρσης ή διαύλους γενικώς αποφεύγεται.

Τεχνικές προβλέψεις

Δυσκολίες της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης

Το μέγεθος του καθετήρα διακερκιδικής είναι μικρότερο σε σύγκριση με αυτό της διαμηριαίας. Υπερηχογραφικές εκτιμήσεις των κερκιδικών αρτηριών φυσιολογικού μεγέθους δείχνουν μέση διάμετρο 2.69 ±0.40 mm σε άντρες και 2.43 ±0.38 mm σε γυναίκες. Γενικά, ένα θηκάρι 6F ( διαμέτρου 2 mm) είναι το μεγαλύτερο μέγεθος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κερκιδική αρτηρία, αν και το 5F μπορεί να είναι το μεγαλύτερο μέγεθος κατάλληλο για μικρόσωμους ασθενείς. Αν και οι περισσότερες στεφανιαίες παρεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν άνετα με 6F θηκάρι, ένας μεγαλύτερος καθετήρας μπορεί να  βοηθήσει σε κάποιες περιπτώσεις, για παράδειγμα όταν χρειάζεται επιπλέον στήριξη ή όταν χρειάζονται 2 stents συγχρόνως.

Οι οδηγοί καθετήρες λεπτών τοιχωμάτων χωρίς επικάλυψη/ sheathless σχεδιάστηκαν ώστε να επιτρέπουν έναν μεγαλύτερης εσωτερικής διαμέτρου καθετήρα χωρίς να αυξάνουν την εξωτερική διάμετρο του καθετήρα στην αρτηρία ή το μέγεθος της αρτηριοτομής.

Ο σπασμός της κερκιδικής συχνά αποτελεί πρόκληση για τον διακερκιδικό καθετηριασμό. Επειδή το μέγεθος του καθετήρα και του θηκαριού πλησιάζουν το μέγεθος της κερκιδικής αρτηρίας, ακόμα και ήπιος σπασμός της κερκιδικής αρτηρίας, μπορεί να φέρει πόνο στον ασθενή και να περιπλέξει τον χειρισμό του καθετήρα. Η κατάσταση μπορεί γενικά να αποφευχθεί με την χορήγηση ενδαρτηριακά αγγειοδιαστολέων. Η επαρκής καταστολή μειώνει επίσης τον σπασμό της κερκιδικής αρτηρίας. Η χρήση μικρότερων καθετήρων επίσης μειώνει τον αγγειακό σπασμό.

ανατομικές παραλλαγές παρουσιάζουν δυσκολίες στην διενέργεια διακερκιδικής στεφανιογραφίας. Η κερκιδική αρτηρία είναι συχνά ελικοειδής ή έχει «βρόγχους», που είναι εμπόδια στην προώθηση συρμάτων και καθετήρων. Ένας έμπειρος καθετηριαστής μπορεί να ξεπεράσει τις περισσότερες από αυτές τις ανωμαλίες της κερκιδικής προσπέλαση

Βρόγχος κερκιδικής αρτηρίας: οι βρόγχοι κερκιδικής είναι μια συχνή αρτηριακή ανωμαλία. Οι περισσότεροι βρόγχοι κερκιδικής μπορούν να ξεπεραστούν με οδηγό σύρμα και θηκάρι που προωθείται πέρα από τον βρόγχο ώστε να συνεχιστεί η αγγειογραφία.

Αντίστοιχα, η υποκλείδια αρτηρία είναι συχνά ελικοειδής, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους και υπερτασικούς ασθενείς. Αυτό δεν αποτελεί μόνο εμπόδιο στην προώθηση του καθετήρα αλλά επίσης δυσχεραίνει τον χειρισμό του καθετήρα στην αορτή. Η πορεία της αορτής του ασθενούς μπορεί επίσης να λειτουργήσει σαν τεχνικό εμπόδιο στον διακερκιδικό καθετηριασμό. Οι ασθενείς με υψηλό τόξο συχνά έχουν πολύ οξεία γωνία στην έκφυση της δεξιάς υποκλειδίου, αποτελώντας έτσι πρόκληση για τον καθετηριασμό των στεφανιαίων και για την στήριξη των οδηγών για παρεμβάσεις, ακόμα και για τους πιο έμπειρους καθετηριαστές.

Ορθή πρακτική

Επειδή το χέρι αιματώνεται από την κερκιδική και την ωλένιο αρτηρία, ο τύπος του παλαμιαίου τόξου πρέπει να εξετάζεται ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ισχαιμίας του χεριού σε περίπτωση απόφραξης της κερκιδικής.

Η εξέταση της κυκλοφορίας των άνω άκρων πριν την εξέταση περιλαμβάνει αξιολόγηση του κερκιδικού σφυγμού και εξέταση του παλαμιαίου τόξου με την δοκιμασία Allen. Συχνά χρησιμοποιείται η οξυμετρία/ Plethysmography για την επιβεβαίωση της βατότητας του παλαμιαίου τόξου.

Σχεδιασμός της επέμβασης

 Μια προσεκτική φυσική εξέταση, που περιλαμβάνει ενδελεχή αξιολόγηση του σφυγμού των άνω και κάτω άκρων, είναι απαραίτητη για την επιλογή του κατάλληλου σημείου παρακέντησης αρτηρίας για καρδιακό καθετηριασμό. Η δοκιμασία Allen και η  Plethysmography διενεργούνται για να αξιολογηθεί η άρδευση του χεριού. Οι κίνδυνοι και τα οφέλη όλων των πιθανών σημείων παρακέντησης αρτηρίας πρέπει να αξιολογούνται σε κάθε περίπτωση ξεχωριστά.

Πρόληψη επιπλοκών

Η ενδαρτηριακή χορήγηση αγγειοδιασταλτικών γίνεται για να αποφευχθεί ο σπασμός της κερκιδικής αρτηρίας. Ηπαρίνη χορηγείται για να περιοριστεί η  απόφραξη της κερκιδικής αρτηρίας. Η πιεστική αιμόσταση, όπου ήπια πίεση εφαρμόζεται μετά την επέμβαση στον καρπό χωρίς να παρεμποδίζει την αιματική ροή, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την απόφραξη της κερκιδικής αρτηρίας.

Έκβαση

Η μελέτη RIVAL

Η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη μέχρι σήμερα που συγκρίνει την διακερκιδική και την διαμηριαία προσέγγιση της στεφανιογραφίας και παρέμβασης δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 2011. Η μελέτη RIVAL τυχαιοποίησε πάνω από 7000 ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα από 158 νοσοκομεία σε 32 χώρες σε διακερκιδική ή διαμηριαία στεφανιογραφία και/ή παρέμβαση. Αυτή η σύγχρονη μελέτη, ενέταξε συμμετέχοντες σε μια 4-ετή περίοδο που έληξε τον Νοέμβριο του 2010, και χρησιμοποίησε μοντέρνες φαρμακευτικές θεραπείες και επεμβατικές τεχνολογίες που αντικατοπτρίζουν τις σύγχρονες τάσεις της επεμβατικής καρδιολογίας.

Στη μελέτη RIVAL παρατηρήθηκε μικρή διαφορά στις ομάδες καθετηριασμού όσον αφορά την πρωτογενή έκβαση θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού και μη σχετιζόμενης με CABG μείζονος αιμορραγίας στις 30 μέρες(3.7% των ασθενών της ομάδας διακερκιδικής προσπέλασης 4% στην ομάδα διαμηριαίας προσπέλασης [P = 0.50]). Τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης ήταν υψηλά και στις δύο ομάδες : 95.4% στον διακερκιδικό βραχίονα , 95.2% στον διαμηριαίο βραχίονα (P = 0.83).

Το ποσοστό access-site crossover ήταν υψηλότερο στον διακερκιδικό βραχίονα (7.6%) από ότι στον διαμηριαίο βραχίονα (2%, P < 0.0001). Τα αίτια για αυτό στην κερκιδική ομάδα(όταν ήταν διαθέσιμη) περιλάμβαναν σπασμό κερκιδικής αρτηρίας (5%), βρόγχο κερκιδικής αρτηρίας (1.3%), και ελίκωση υποκλειδίου (1.9%). Τα αίτια crossover στην διαμηριαία ομάδα περιλάμβαναν ελίκωση της μηριαίας ηλιακά (0.6%) και περιφερική αγγειακή νόσος (0.6%).

Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις μείζονες αιμορραγίες στις δύο ομάδες. Τα ποσοστά μείζονων αγγειακών επιπλοκών ήταν υψηλότερα στον διαμηριαίο βραχίονα (3.7% αντί 1.4%, P < 0.0001). Συμπτωματικές αποφράξεις κερκιδικής επιβεβαιωμένες υπερηχογραφικά που απαιτούσαν ιατρική παρέμβαση συνέβησαν σε 6 ασθενείς  (0.2%) στην διακερκιδική ομάδα. Δεν αναφέρθηκαν μείζονες αιμορραγίες σημείου παρακέντησης στην ομάδα διακερκιδικής προσπέλασης.

Ο μέσος χρόνος ακτινοσκόπησης ήταν υψηλότερος στην κερκιδική ομάδα από ότι στη μηριαία (7.8 min αντί 6.5 min, P < 0.0001).

Ανάλυση των προκαθορισμένων ομάδων της μελέτης RIVAL δεν βρήκε διαφορές ανάμεσα στην διακερκιδική και την διαμηριαία προσπέλαση σε ασθενείς άνω των 75 με μεγάλο δείκτη μάζας σώματος. Υπήρχε μια μη σημαντική τάση που ευνοούσε την κερκιδική προσπέλαση στις γυναίκες.

Υπήρχε μια μη σημαντική τάση που ευνοούσε την διακερκιδική προσπέλαση σε καθετηριαστές μεγαλύτερου όγκου ασθενών. Η διακερκιδική προσέγγιση ήταν σημαντικά ευνοϊκότερη σε κέντρα με το μεγαλύτερο τρίτο του όγκου των κερκιδικών επεμβάσεων ( πρωτογενής έκβαση  1.6% αντί 3.2%, P = 0.015) ενώ καμία προσπέλαση δεν ευνοούνταν στο τρίτο χαμηλότερου όγκου περιστατικών. Αν και οι ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία αποκλείστηκαν από την RIVAL, 1958 από τους ασθενείς που εντάχθηκαν είχαν ΟΕΜ, και μεταξύ αυτών η διακερκιδική προσπέλαση ήταν σημαντικά ευνοϊκότερη σε σύγκριση με την διαμηριαία (πρωτογενής έκβαση 3.1% αντί 5.2%; P = 0.026).

Οι περιορισμοί της μελέτης RIVAL περιλαμβάνουν αυτό που κάποιοι χαρακτήρισαν μικρή συχνότητα συσκευών αγγειακής σύγκλισης (25.6%)  στον μηριαίο βραχίονα και αναπάντεχα μικρά ποσοστά αιμορραγικών συμβαμάτων. Το τελευταίο δείχνει εξειδίκευση των καθετηριαστών στην μελέτη ανώτερη του μέσου όρου, (οι καθετηριαστές της RIVAL είχαν μέσο όγκο PCI >300 επεμβάσεις ανά έτος, πολύ μεγαλύτερο από τον μέσο Αμερικανό καθετηριαστή). Επιπλέον το ποσοστό χρήσης bivalirudin, ενός απευθείας αποκλειστή της θρομβίνης με αποδεδειγμένα μειωμένο αιμορραγικό κίνδυνο σε σχέση με τον συνδυασμό ηπαρίνης και αναστολέων υποδοχέων IIb/IIIa στην πρωτογενή PCI για οξέα εμφράγματα μυοκαρδίου, ήταν πολύ χαμηλό (2.2% των ασθενών  στην κερκιδική ομάδα και 3.1% αυτών στην μηριαία ομάδα έλαβαν bivalirudin).

http://www.e-cardio.gr